Unika Atma Jaya

1. Nama Lengkap (sesuai KK/KTP) :

2. Tempat tanggal lahir

3. Agama

4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

5. Alamat (sesuai KTP)

6. Alamat Lengkap Domisili Saat Ini

7. Nomor Ponsel (HP)

8. Alamat Email Aktif

9. Asal Sekolah

10. Jurusan saat SMA atau SMK atau Sederajat

11. Tahun Lulusan

12. Status Kepesertaan ASAK

Penerima ASAK sejak sekolah
Sedang proses pendaftaran ASAK di Paroki
Bukan Peserta ASAK

SCHOLARSHIP